상담일지 양식 만들기 — SOAP·DAP·BIRP, 무료

상담일지 양식을 고르고 필요한 칸을 켜면 빈 양식이 만들어집니다. 칸마다 무엇을 적는지 짧은 안내를 함께 넣을 수도 있습니다. 사실(내담자가 말한 것·관찰한 것)과 해석(평가)을 나누고 계획으로 끝내는 틀이라, 회기가 끝난 뒤 10분 안에 정리하는 데 맞춥니다.

미리보기

상담일지 (SOAP)

■ S 주관 (Subjective)

내담자가 말한 것. 중요한 말은 그대로 인용합니다.

■ O 객관 (Objective)

상담자가 보고 들은 것, 검사 결과. ‘불안해 보였다’ 같은 해석은 ‘다리를 떨고 말이 빨라졌다’처럼 본 것으로 적습니다.

■ A 평가 (Assessment)

S와 O를 바탕으로 한 임상적 이해와 진전 평가. ‘~로 보인다’처럼 가설 문체로 쓰고, 근거 없는 진단명은 쓰지 않습니다.

■ P 계획 (Plan)

다음 회기 계획, 과제, 의뢰.

■ 위험 평가와 조치

무엇을 물었는지, 내담자가 어떻게 답했는지, 보호 요인, 취한 조치(안전 계획·보호자 연락·의료기관 안내·수퍼바이저 자문)를 시간과 함께 적습니다. ‘위험 없음’만 적지 않고 근거를 남깁니다.

■ 합의한 과제

내담자와 합의한 과제와 확인 방법.

Q.SOAP·DAP·BIRP 중 무엇을 고르면 되나요?

여러 직군이 함께 보는 기록이나 기관 제출용이면 SOAP가 가장 범용적입니다. 말한 것과 관찰한 것을 나누기 애매하면 DAP, 어떤 개입을 했고 내담자가 어떻게 반응했는지 따라가려면 BIRP가 맞습니다. 과정을 자세히 남기는 수련 기록이면 서술형을 쓰세요.

Q.양식에 내담자 이름을 넣어도 되나요?

이 도구는 입력을 어디에도 보내지 않지만, 양식에는 실명 대신 내담자 코드(예: 내담자 A)를 쓰는 습관을 권합니다. 이름과 연결해 주는 표는 기록과 따로 보관하세요.

Q.보관 기간은 어떻게 정하나요?

소속 기관의 규정이 먼저이고, 동의서에 안내한 기간과 맞춰야 합니다. 자세한 기준은 상담기록 보관 글을 참고하세요.